Diare Akut

Pada Negara – Negara maju, berat tinja normalorang dewasa kurang dari 200 gram/hari; air tinja memberikan 60 hingga 85 % dari berat tersebut. Frekuensi defekasi yang normal berkisar dari tiga kali seminggu hingga tiga kali sehari. Faktor – faktor yang mempengaruhi berat tinyja, konsistensi dan frekuensi defekasi mencakup kandungan serat dalam makanan, jenis kelamin (berat jenis rata – rata per hari pada perempuan lebih kecil dibandingkan pada laki – laki ), obat – obat yang diminum dan kemungkinan pula latihan (exercise) serta stress.

Diare secara formal diartikan sebagai buang air besar (defekasi) dengan jumlah tinja yang lebih banyak dari biasanya (normal 100 – 200 mg per jam tinja), dengan tinja berbentuk cairan atau setengah cair (setengah padat), dapat pula disertai frekuensi defekasi meningkat.

Diare menurut WHO (1980) adalah buang air besar encer atau cair lebih dari  tiga kali sehari.

Diare harus dibedakan dengan pseudodiare atau hiperdefekasi yang merupakan peningkatan frekuensi defekasi tanpa peningkatan berat tinja di atas normal, sebagaimana terjadi pada pasien irritable bowel syndrome, proktitis atau hipertiroidisme.

Diare juga harus dibedakan dengan inkontinensia fekal yang merupakan pelpasan isis rectum tanpa disadari. Inkontinensia lebih sering terjadi kalau tinja berbentuk cair daripada padat dan mencerminkan fungsi anorektum atau otot pelvis yang abnormal.

Diare terbagi dua berdasarkan mula dan lamanya, yaitu diare akut dan diare kronik. Yang akan dibahas oleh penulis pada makalah ini adalah diare akut dengan penyebab infeksi, di mana infeksi merupakan penyebab paling banyak diare di Indonesia.

Defenisi

Diare akut adalah diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat, dalam beberapa jam sampai 7 atau 14 hari.

Epidemiologi

Di Amerika Serikat keluhan diare menempati peringkat ketiga dari daftar keluhan pasien pada ruang praktek dokter, semnetara pada beberapa rumah sakit di Indonesia data menunjukkan diare akut karena infeksi (gastroenteritis) terdapat pada peringkat pertama s/d keempat pasien dewasa yang datang berobat ke rumah sakit (KOPAPDI VI, Jakarta, 1984).

Di Amerika Serikat, kelompok populasi yang beresiko tinggi menderita diare infeksius akut mencakup para wisatawan yang akan berpergian ke Negara – Negara berkembang atau yang baru kembali dari negara – Negara tersebut, individu yang mengkonsumsi kerang, kaum homoseks (gay bowel syndrome), perempuan tuna susila dan pemakai obat bius intravena, para penghuni panti perawatan untuk anak cacat mental serta tumbuh kembang, manula dan rumah sakit. Pada penderita AIDS menghadapi resiko untuk menderita rangkaian infeksi enteric yang serius secar mencolok.

Etiologi

Diare akut dapat disebabkan oleh:

a.    Infeksi

Infeksi merupakan penyebab utama diare akut. Diare akut karena infeksi dapat ditimbulkan oleh:

§ Bakteri : E.coli, Salmonella thypii, Salmonella parathypi A/B/C, Shigella dysentriae, Shigella flexineri, Vibrio cholera, Vibrio eltor, Vibrio parahemolyticus, Clostridium perfringens, Campilobacter (Helicobacter) jejuni, Staphyllococcus sp, Streptococcus sp, Yersinia intestinalis, Coccidiosis.

§ Parasit :

-  Protozoa : Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis, Isospora sp.

-  Cacing : A. lumbricoides, A.duodenale, N.americanus, T.trichiura, O.velmicularis, S.stercoralis, T.saginata, T.solium.

§ Virus : Rotavirus, Adenovirus, Norwalk.

Dalam penelitian di RS Persahabatan, Jakarta Timur (1993 – 1994) terhadap 123 pasien dewasa yang dirawat di bangsal diare akut, didapatkan hasil isolasi dengan E.coli (38,29%), V.cholerae Ogawa (18,29%) dan Aeromonas sp. (14,29%) sebagai tiga penyebab terbanyak.

b.    Non infeksi

Penyebab lain yang dapat menyebabkan diare akut adalah toxin dan obat, nutrisi enteral diikuti puasa yang berlangsung lama, kemoterapi, impaksi fekal (overflow diarrhea) atau kondisi lain seperti intoleransi laktosa.

Patofisologi

Sebanyak kira – kira 9 – 10 L cairan memasuki saluran cerna setiap harinya, berasal dari luar (diet) dan dari dalam tubuh kita (sekresi cairan lambung, empedu, dan sebagainya). Sebagian besar (75 – 85%) dari jumlah tersebut akan direabsorbsi kembali di usus halus dan sisanya sebanyak 1500ml akan memasuki usus besar. Sejumlah 90% dari cairan di usus besar akan diresorbsi, sehingga tersisa sejumlah 150 – 250 ml cairan yang akan ikut membentuk tinja.

Faktor – faktor faali yang menyebabkan diare sangat erat hubungannya satu sama lain. Misalnya saja, cairan intraluminal yang meningkat menyebabkan terangsangnya usus secara mekanis karena meningkatnya volume, sehingga motilitas usus meningkat. Sebaliknya bila waktu henti makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan gangguan waktupenyentuhan makanan dengan mukosa usus sehingga penyerapan elektrolit, air dan zat – zat lain terganggu.

Bagan patofisiologi diare secara sederhana dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

Jelas bahwa meskipun infeksi merupakan penyebab diare akut terbanyak di Indonesia, namun ia hanya merupakan sebagian dari faktor – faktor faali yang berperan dalam patofisiologi diare.

Patogenesis

Diare infeksius yang akut dan tersebar di seluruh dunia menyebabkan lebih dari 4 juta kematian setiap tahunnya pada anak dan balita, khususnya di Negara berkembang, tempat diare infeksius akut menjadi penyebab utama malnutrisi kalori protein dan dehidrasi. Faktor – faktor yang turut menjadi penyebab adalah pembuangan limbah serta pengadaan air bersih yang tidak memadai, lingkungan yang penuh sesak serta kurangnya kebersihan perorangan, kemiskinan, kurangnya akses pada pelayanan kesehatan dan kurangnya pendidikan.

Sebagian besar diare infeksius ditularkan secara fekal oral melalui minuman atau makanan yang terkontaminasi tinja sebagai akibat  dari system pembuangan limbah yang jelek atau oleh kotoran hewan peliharaan di dalam air yang kebersihannya tidak memadai, ditambah dengan ekskresi yang buruk, peralatan atau alat pembuatan makanan yang telah terkontaminasi mikroorganisme pathogen, makanan yang tidak matang, bahkan yang disajikan tanpa dimasak.

Penularannya adalah transmisi orang ke orang melalui:

-  aerosolisasi (Norwalk, Rotavirus)

-  tangan yang terkontaminasi (Clostridium difficile)

-  aktivitas sexual.

Dua hal umum yang patut diperhatikan pada keadaan diare akut karena infeksi adalah faktor kausal (agent) dan faktor pejamu (host). Faktor pejamu adalah kemampuan pertahanan tubuh terhadap mikroorganisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri atas faktor – faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinal seperti keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus.

Penurunan keasaman lambung pada infeksi Shigella terbukti dapat menyebabkan serangan infeksi yang lebih berat dan menyebabkan kepekaan lebih tinggi terhadap infeksi oleh V.cholerae. Hipomotilitas usus pada infeksi usus memperlama waktu diare dan gejala penyakit, serta mengurangi absorbsi air dan elektrolit, tambahan lagi  akan mengurangi kecepatan eliminasi sumber infeksi. Peran imunitas dibuktikan dengan didapatkannya frekuensi pasien Giardiasis yang lebih tinggi pada mereka yang kekurangan Ig A. Percobaan lain membuktikan bahwa lumen usus dirangsang oleh suatu toksoid berulang kali, akan terjadi sekresi antibody. Pada percobaan binatang untuk mempelajari hubungan antara mikroflora usus dan tantangan infeksi, didapatkan perkembangan Salmonella thypimurium dapat dikurangi pada mikroflora usus yang normal.

Faktor penyebab yang mempengaruhi patogenesis antara lain:

- daya penetrasi yang merusak sel mukosa

- kemampuan memproduksi toxin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus

- daya lekat kuman, kuman ini membentuk koloni – koloni yang dapat menginduksi   diare.

Patogenesis diare yang disebabkan infeksi bakteri terbagi dua, yaitu:

1.    bakteri noninvasive (enterotoksigenik)

Bakteri yang termasuk golongan ini adalah V.cholerae, enterotoksinogenik E.coli (ETEC), C.perfringens, S.aureus dan vibrio nonaglutibel.

V.cholerae eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15 – 30 menit sesudah diproduksi vibrio. Enterotoksin ini mengakibatkan kegiatan berlebihan nikotinamid adenine dinukleotid pada dinding sel  usus, sehingga meningkatkan kadar adenosine 3’, 5’ – siklik monofosfat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium, dan kalium. Namun demikian mekanisme absorbsi ion Na melalui pompa natrium tidak terganggu karena itu keluarnya  Cl (disertai air, ion bikarbonat, kation Na dan K) dapat dikompensasi oleh meningkatnya ion Na yang diabsorbsi (disertai air, ion bikarbonat, Na dan Cl). Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan glukosa yang diabsorbsi secara aktif oleh dinding sel usus. Glukosa tersebut diserap bersama air, sekaligus diiringi oleh ion Na, K, Cl dan HCO₃. Inilah dasar pemberian terapi oralit per oral pada kolera, sebagaimana terlihat pada skema patofisiologi diare.

Pencegahan dalam klinik agar tidak terjadi interaksi enterotoksin kolera pada sel mukosa belum berhasil karena aviditas dan spesifitas enterotoksin sangat tinggi dan peningkatannya pada tempat reseptor sangat cepat.

Dalam hal ini penting diketahui bahwa tidak ditemukan kerusakan pada sel-sel lumen usus. Kelainan histology yang mungkin dijumpai seperti deplesi mucus dalam sel goblet, dilatasi kripti dan kapiler villi serta edema ringan lamina propria merupakan kelainan – kelainan fungsional dan bukan karena enterotoksin.

Secara klinis dapat ditemukan diare berupa air cucian beras dan meninggalkan dubur secara deras dan banyak (voluminous). Keadaan ini disebut diare sekretorik isotonic voluminal.

E.coli mengeluarkan dua macam enterotoksin ialah labil toxin (LT) dan stable toxin (ST). LT bekerja secara cepat terhadap mukosa usus halus hanya tetapi hanya memberikan stimulasi yang terbatas terhadap enzim adenilat siklase. Dengan demikian jelas bahwa diare yang disebabkan oleh E.coli lebih ringan dibandingkan diare yang disebabkan V.cholerae.

       Tidak semua pasien yang terjangkit E.coli akan menderita diare, ia dapat pula menyebabkan disentri yang mirip sekali disentri yang disebabkan kuman Shigella.

       Clostridium perfringens (tipe A) yang sering menyebakan keracunan makanan menghasilkan enterotoksin yang bekerja mirip enterotoksin kolera yang menyebakan diare yang singkat dan dasyat.

2.    bakteri enteroinvasif

Bakteri yang termasuk golongan ini adalah enteroinvasif E.coli (EIEC), S.paratyhi B, S.thypimurium, S.enteriditis, S.choleraesuis, Shigela,Yersinia dan C.perfringens tipe C.

Di sini diare disebabkan oleh kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya sekretori eksudatif. Cairan diare dapat tercampur dengan lendir dan darah. Walaupu demikian infeksi oleh kuman – kuman ini dapat juga bermanisfestasi sebagai suatu diare koleformis.

Selain mengeluarkan toksin yang bekerja pada sel – sel usus halus, Shigella juga menyerang sel usus besar dan menyebakan ulserasi yang menyebabkan daya absorbsi usus besar berkurang. Oleh karena jaringan nekrotik yang masuk lumen melepas ion K intraselluler serta zat – zat osmotic aktif lainnya menyebabkan lebih banyak air yang tertahan pula. Biasanya terdapat gejala – gejala sistemik lainnya. Pada umumnya lesi di usus besar tidak lebih dalam dari lapisan submukosa dinding usus.

Hal ini berbeda dengan infeksi Salmonella, di mana epitel hampir tidak terganggu tetapi ciri – ciri infeksi ditemukan di dalam lapisan lamina propria. Beberapa jenis kuman Salmonella dapat menyebabkan ulserasi dinding usus halus. Mekanisme terjadinya ulserasi belum pasti, tetapi yang jelas pada invasi dinding usus akan terjadi gangguan pertukaran air dan elektrolit. Jenis – jenis kuman Salmonella yang sering merupakan penyebab diare adalah s.parathypi B, S.thypimurium, S.enteriditis, S.choleraesuis.

Patogenesis diare oleh karena parasit dapat berupa :

1.      E.hystolitica menyebabkan kerusakan berupa ulkus besar dengan enzim – enzim histolitik dan bakteri – bakteri setempat.

2.      G.lamblia  dalam jumlah besar yang menutupi permukaan lumen usus dapat menyebabkan kerusakan vili yang penting untuk penyerapan air, elektrolit dan zat makanan.

3.      Patofisiologi oleh karena kandida masih belum jelas, mungkin karena super infeksi dengan jasad renik lain dan keadaan seperti diabetes mellitus.

Mekanisme yang dilakukan oleh virus masih belum jelas. Kemungkinan mekanismenya dengan adanya kerusakan sel epitel mukosa walaupun hanya superficial akibat masuknya virus ini ke dalam sel. Berbeda dengan bakteri kolera, rotavirus tidak meningkatkan aktivitas adenilsiklase. Sebagai akibat kerusakan sel epitel jejunum, absorpsi air dan elektrolit akan terganggu. Sebaliknya sel – sel kripti akan berproliferasi dan menyebakan bertambahnya sekresi cairan ke dalam lumen usus. Selain itu, terjadi pula kerusakan enzim-enzim disakarida yang menyebabkan intolerasi laktosa yang akhirnya memperlama diare. Pada pemeriksaan tinja biasanya tidak didapati sel eritrosit dan leukosit.

Manifestasi klinis

Pasien dengan diare akut akibat infeksi dapat disertai keadaan mual, muntah(muntaber), dan/atau demam, tenesmus, hematoschezia, nyeri perut atau kejang perut, malabsorptif atau berdarah menurut penyebabnya.

Pasien yang termakan toksin atau individu dengan infeksi toksigenik secara khas akan mengalami nausea – vomiting sebagai gejala menonjol tetapi jarang menderita panas yang tinggi. Nyeri abdomen bersifat ringan, difus serta kram dan mengakibatkan diare cair. Vomitus yang dimulai dalam waktu beberapa jam setelah mengkonsumsi suatu makanan harus dicurigai kemungkinan keracunan makanan yang disebabkan oleh toksin yang telah terbentuk sebelumnya.

Parasit yang tidak menginvasi mukosa intestinal seperti Giardia lamblia dan Cryptosporydium biasanya hanya menimbulkan perasaan tidak enak perut yang ringan. Infeksi Giardia juga dapat disertai dengan steatoroe yang ringan, keadaan penuh gas dalam perut dan meteorismus.

Bakteri invasive seperti Campylobacter, Salmonella serta shigella dan organisme yang memproduksi sitotoksin seperti C.difficile serta organisme enterohemoragik E.coli menyebabkan inflamasi intestinal yang berat, nyeri abdomen dan sering pula demam yang tinggi; kadang terdapat tanda peritoneal yang menunjukkan kasus bedah abdomen.

Kuman Yersinia sering menginfeksi ileum terminalis serta sekum dan ditemukan dengan nyeri serta nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan bawah yang sugestif ke arah apendisitif akut.

Diare yang encer merupakan cirri khas organisme yang menginvasi epitel intestinal dengan inflamasi ringan, seperti virus enteric atau organisme yang menempel tanpa merusak epitel tersebut seperti kuman enteropatogenik atau enteroadheren E.coli, protozoa, dan helmintes. Sebagian organisme seperti Campylobacter, Aeromonas, shigella dan species Vibrio keduanya memproduksi enterotoksin dan menginvasi mukosa intestinal; oleh karena itu, pasien yang menderita infeksi ini sering ditemukan dengan diare cair yang diikuti oleh diare berdarah dalam waktu beberapa jam atau hari.

Adanya gejala sistemik dapat memberikan petunjuk tambahan tentang penyebab diare yang mendasari. Baik Shigellosis maupun kuman enterohemoragik E.coli dapat disertai dengan sindroma hemolitik – uremik, khususnya pada usia muda atau sangat tua.

Infeksi Yersinia dan kadang bacterial enterial lainnya dapat disertai dengan sindroma Reiter (arthritis, uretritis dan konjungtivitis), tiroiditis, perikarditis atau glomerulonefritis

Diagnosis

Diare akut karena infeksidapat ditegakkan sebagai masalah diagnostic bila anamnesis, manifestasi klinis dan pemeriksaan penunjang menyokongnya.

1.    Anamnesis

§ Siapa yang terkena diare?

-  Misanya pria homoseksual, pertimbangkan gay bowel syndrome, akibat sifilis gonorea, herpes simpleks, chlamidya, shigella, lymphogranuloma venereum.

-  Wisatawan/pengunjung bangsa asing, pikirkan cholera, giardiasis, E.coli dan amubiasis.

§ Di mana kontak dengan mikroorganisme?

-  Tempat penampungan umum, misalnya rumah perawatan orang tua dapat merupakan tempat kontak dengan infeksi Shigella dan Giardia.

§ Adakah orang lain di sekitarnya yang terkena?

-  Kemungkinan adanya keracunan makanan atau cholera akibat pencemaran sumber air.

§ Apa yang dimakan dan diminum sebelum diare?

-  Bahan dari susu (dairy products) dan dalam jangka waktu 6 jam disertai enek dan muntah, kemungkinan keracunan S.aureus.

-  Daging panggang ayam atau sapi (turkey and roast beef) dalam jangka waktu 8 – 24 jam kemudian diare dengan nyeri perut, kemungkinan keracunan C.perfringens.

-  Kerang mentah (shellfish) dapat berakibat terinfeksi V.parahaemolyticus.

-  Produk daging/telur ayam kurang matang (undercooked poultry) dalam waktu 18 – 24 jam dapat menyebabkan Salmonellosis.

-  Air minum mentah dari leding dapat terinfeksi Giardiasis.

-  Nasi goreng dari restoran Cina dalam 6 – 24 jam dapat keracuna B.cereus.

-  Hamburger dan fast food restaurant dapat mengakibatkan colitis hemoragik karena E.coli.

2.    Pemeriksaan fisik

Ditemukan mual, muntah, demam, dan nyeri perut. Pada infeksi bakteri invasive mungkin akan ditemukan nyeri perut hebat, demam yang tinggi, dapat ditemukan tanda perforasi yang membutuhkan pembedahan.

3.    Pemeriksaan penunjang

§ Pemeriksaan darah tepi lengkap

§ Pemeriksaan analisis gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin dan berat jenis plasma

§ Pemeriksaan urine lengkap

§ Pemeriksaan tinja lengkap dan biakan tinja dari colok dubur

§ Pemeriksaan biakan empedu bila demam tinggi dan dicurigai infeksi sistemik

§ Pemeriksaan sediaan darah malaria serta serologi Helicobacter jejuni sangat dianjurkan.

Diagnosis Banding

Komplikasi

Diare yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medik yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan di badan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolic yang lanjut.

Karena kehilangan cairan/dehidrasi, sesorang akan merasa haus, berat badan berkurang, mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan deplesi air yang adekuat.

Karena kehilangan bikarbonas, perbandingan bikarbonas dengan asam bikarbonas berkurang, yang mengakibatkan penurunan pH darah. Penurunan ini akan merangsang pusat pernafasan sehingga frekuensi nafas lebih cepat dan lebih dalam (pernafasan Kusmaull). Reaksi ini adalah usaha badan untuk mengeluarkan asam karbonas agar pH darah dapat kembali normal. Pada keadaan asidosis metabolic yang tidak dikompensasi, bikarbonas standar juga rendah, pCO₂ normal dan base excess sangat negatif. Bila keadaan asidosis metabolic menjadi lebih berat,akan terjadi kepincangan pada pembagian darah dengan pemusatan darah lebih banyak dalam sirkulasi paru – paru. Observasi ini penting sekali karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali.

Gangguan kardiovaskular pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda – tanda denyut nadi cepat (lebih dari 120 kali/menit), tekanan darah turun sampai tak terukur, pasien gelisah, muka pucat, ujung ekstrimitas dingin dan kadang terjadi sianosis.

Kekurangan kalium pada diare akan menyebabkan aritmia jantung.

Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal dapat menurun sehingga timbul anuria, sehingga bila kekurangan cairan tak segera diatasi dapat timbul penyulit berupa nekrosis tubular ginjal akut, yang berarti pada saat tersebut kita kita menghadapi gagal ginjal akut.

Penatalaksanaan

Pada orang dewasa, penatalakasanaa diare akut akibat infeksi terdiri atas:

1.    Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan

Ada empat hal yang perlu penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat, yaitu:

•  jenis cairan yang hendak digunakan

Pada saat ini cairan ringer Laktat merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di pasaran, meskipun jumlah Kaliumnya lebih rendah bila dibandingkan dengan kadar Kalium cairan tinja.

Apabila tidak tersedia cairan ini, dapat digunakan cairan NaCl isotonic. Sebaiknya ditambahkan satu ampul Na bikarbonat 7.5% 50ml pada setiap satu liter infuse NaCl isotonic, bila obat ini tersedia. Maka asidosis dapat teratasi dalam 1 – 4 jam.

Pada keadaan diare akut awal yang ringan, tersedia di pasaran cairan/bubuk oralit, yang dapat diminum sebagai usaha awal agar tidak terjadi rehidrasi dengan berbagai akibatnya.

•  jumlah cairan yang hendak diberikan

Pada prinsipnya jumlah cairan yang hendak diberi sesuai dengan jumlah cairan yang dikeluarkan dari badan. Kehilangan cairan dari badan dapat diukur dengan memakai cara:

o BJ plasma dengan memakai rumus : kebutuhan cairan = (BJ plasma – 1.025 ) x BB x 4ml / 0.001

o Metode Pierce berdasarkan keadaan klinis :

-   Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan = 5% x BB

-   Dehidrasi sedang, kebuthan cairan = 8% x BB

-   Dehidrasi berat, kebutuhan cairan = 10% x BB

o Metode Daldiyono berdasarkan keadaan klinis yang diberi penilaian/skor:

-   Rasa haus/muntah                                          1

-   TD sistolik 60 – 90 mmHg                            1

-   TD sistolik < 60 mmHg                                 2

-   Frekuensi nadi > 120 x/menit                        1

-   Kesadaran apati                                             1

-   Kesadaran somnolen, spoor atau koma         2

-   Frekuensi nafas > 30 x/menit                         1

-   Facies cholerica                                              2

-   Vox cholerica                                                 2

-   Turgor kulit menurun                                     1

-   Washer woman’s hand                                  1

-   Extrimitas dingin                                           1

-   Sianosis                                                          2

-   Umur 50 – 60 tahun                                       1

-   Umur > 60 tahun                                           2

Kebutuhan cairan = ( skor / 15 ) x 10% x kgBB x 1 liter

•  jalan masuk atau cara pemberian cairan

rute pemberian cairan pada orang dewasa terbatas pada oral atau iv. Untuk pemberian per oral diberikan larutan oralit yang komposisinya berkisar antara 29g glukosa, 3.5g NaCl, 2.5g NaBikarbonas, dan 1.5g KCl setiap liternya. Cairan per oral juga digunakan untuk mempertahankan hidrasi setelah rehidrasi inisial.

•  jadwal pemberian cairan

Untuk jadwal rehidrasi inisial dengan perhitungan kebutuhan cairan berdasarkan metode Daldiyono atau BJ plasma diberikan pada 2 jam pertama. Tujuannya jelas agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin. Jadwal pemberian cairan tahap kedua yakni untuk jam ke-3, didasarkan kepada kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya, rehidrasi diharapkan lengkap pada akhir jam ke-3.

2.    Melaksanakan tata kerja terarah untuk identifikasi penyebab diare akut karena infeksi

Karena diare akut akan terutama menyebabkan gangguan dalam keseimbangan air, elektrolit dan asam basa maka pemeriksaa penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah tepi lengkap, astrup, elektrolit, ureum, kreatinin, BD plasma.

Untuk mengethaui penyebab infeksi biasanya dihubungkan dengan keadaan klinisnya, namun setidaknya dilakukan pemeriksaan urin lengkap, tinja lengkap dan biakan tinja dari colok dubur.

Bila ada demam tinggi dan dicurigai adanya infeksi sistemik, pemeriksaan biakan empedu, Widal. Sediaan darah malaria serta serologi Helicobacter jejuni sangat dianjurkan.

Pemeriksaan khusus seperti serologi amuba, jamur dan Rotavirus biasanya menyusul bila dicurigai setelah melihat hasil pemeriksaan penyaring.

Secara klinis diare karena infeksi akut dibagi menjadi dua golongan.

a.    koleriform : diare yang terutama terdiri dari cairan saja.

b.    disentriform : diare dengan lendir kental dan kadang – kadang berdarah.

Pemeriksaan penunjang seperti telah disinggung di atas dapat diarahkan sesuai dengan petunjuk bagaimana bentuk dan diarenya, misalnya bila disentriform perlu dipertimbangkan pemeriksaan sigmoidoskopi bila sarana tersedia.

3.    Memberikan terapi simptomatik

Pemberian terapi simptomatik haruslah berhati – hati dan setelah benar – benar dipertimbangkan karena lebih banyak kerugian daripada keuntungannya.

Anti motilitas seperti loperamid akan memperburuk diare yang diakibatkan oleh bakteri yang entero invasive karena potensial akan memperpanjang waktu kontak antara bacteria dengan epitel usus. Kalau memang dibutuhkan karena pasien amat kesakitan diberikan dalam jangka pendek (1 – 2 hari) dan jumlah sedikit (3 – 4 tablet) serta memperhatikan ada tidaknya glaucoma atau hipertrofi prostate.

Halyang sama dalam pemberian antiemetik, karena Metoclopropamid misalnya dapat memberikan kejang pada anak dan remaja akibat rangsangan ekstrapiramidal.

4.    Memberikan terapi definitive

Pada infeksi saluran cerna pencegahan sangat penting. Hiegene perorangan, sanitasi lingkungan dan imunitas melalui vaksinasi memegang peranan. Terapi kausal dapat diberikan pada infeksi :

a.    Kolera elthor, dkk.