Asthma

DEFINISI

Wheezing dan/atau batuk dengan karakteristik timbul secara episodik dan/atau kronik, cenderung pada malam/dini hari (nokturnal), musiman, adanya faktor pencetus dia antaranya aktivitas fisis, dan bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan, serta adanya riwayat asma atau atopi lain pada pasien/keluarganya, sedangkan sebab-sebab lain sudah disingkirkan.

Batuk Kronik Berulang (BKB) adalah batuk yang berlangsung lebih dari 14 hari dan/atau tiga atau lebih episod dalam waktu 3 bulan berturut-turut.

PATOFISIOLOGI

Asma merupakan suatu proses inflamasi kronik yang khas, melibatkan dinding saluran respiratorik, menyebabkan terbatasnya aliran udara dan peningkatan reaktivitas saluran nafas. Sejalan dengan proses inflamasi kronik, perlukaan epitel bronkus akan merangsang proses reparasi saluran respiratorik yang menghasilkan perubahan struktural dan fungsional yang menyimpang yang dikenal dengan istilah remodeling.

Asma dihubungkan dengan manifestasi atopi melalui mekanisme IgE-dependent. Adanya paparan terhadap alergen akan ditangkap oleh sel dendritik yang merupakan Antigen Presenting Cells yang utama dalam saluran nafas, kemudian sel dendritik berpindah menuju daerah yang banyak mengandung limfosit. Sel dendritik mendorong polarisasi sel Th0 menuju Th2 yang akan memproduksi sitokin yang terlibat dalam asma, yaitu IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, dan IL-16.

Paparan alergen inhalasi dapat menimbulkan respons alergi fase cepat maupun fase lambat. Reaksi cepat dihasilkan oleh aktivasi sel-sel yang sensitif terhadap alergen IgE spesifik terutama sel mast dan makrofag. Ikatan antara sel dan IgE mengawali reaksi biokimia serial yang menghasilkan sekresi mediator-mediator seperti histamin, proteolitik dan enzim glikolitik dan heparin serta mediator newly generated seperti prostaglandin, leukotrien, adenosin dan oksigen reaktif yang akan menginduksi kontraksi otot polos saluran respiratorik dan menstimulasi saraf aferen, hipersekresi mukus, vasodilatasi dan kebocoran mikrovaskuler.

Fase lambat akan terjadi lepasnya sel lekosit pro inflamasi terutama eosinofil dan sel prekursornya dari sumsum tulang ke dalam sirkulasi.

Kombinasi kerusakan sel epitel, perbaikan epitel yang berlanjut, produksi berlebih faktor pertumbuhan profibrotik/transforming growth factors (TGF-b) dan proliferasi serta diferensiasi fibroblas menjadi myofibroblas merupakan proses yang penting dalam remodeling saluran respiratorik.

Gejala khas pada asma meliputi batuk, sesak dan wheezing disertai hipereaktivitas saluran respiratorik terhadap berbagai rangsangan. Penyebab utama penyempitan saluran respiratorik adalah kontraksi otot polos bronkus yang diprovokasi oleh pelepasan agonis dari sel-sel inflamasi. Agonis yang dimaksud meliputi histamin, triptase, prostaglandin D2, dan leukotrien C4 dari sel mast, neuropeptida dari saraf aferen setempat dan asetilkolin dari saraf aferen postganglionik.

Kontraksi otot polos saluran respiratorik diperkuat oleh penebalan dinding saluran nafas akibat edema akut, infiltrasi sel-sel inflamasi dan remodeling, hiperplasia dan hipertrofi kronis otot polos, vaskuler,  dan sel-sel sekretori serta deposisi matriks pada dinding saluran repiratorik. Hambatan saluran respiratorik juga bertambah akibat produksi sekret yang banyak, kental, dan lengket oleh sel goblet dan kelenjar submukosa, protein plasma yang keluar melalui mikrobaskular bronkus dan debris selular.

DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI

Wheezing berulang dan/atau batuk kronik berulang merupakan titik awal utuk menegakkan diagnosis. Sehubungan dengan kesulitan mendiagnosis asma pada anak kecil, khususnya anak di bawah 3 tahun, respons yang baik terhadap bronkodilator dan steroid sistemik (5hari) dan dengan penyingkiran penyakit lain, diagnosis asma menjadi lebih definitif. Untuk anak yang sudah besar (>6thn) pemeriksaan faal paru sebaiknya dilakukan dengan peakflow meter atau spirometer. Uji provokasi bronkus dengan histamin, metakolin, latihan (exercise), udara kering dan dingin, atau dengan NaCl hipertonis, sangat menunjang diagnosis.

Diagnosis asma anak dapat didukung dengan 3 cara yakni didapatkannya :

1.   Variabilitas pada PFR atau FEV1 > 15%

      Variabilitas harian adalah perbedaan nilai (peningkatan/penurunan) hasil PFR dalam 1 hari. Penilaian yang baik dapat dilakukan dengan variabilitas mingguan yang pemeriksaannya berlangsung > 2 minggu.

2.   Reversibilitas pada PFR atau FEV1 > 15%

      Reversibilitas adalah perbedaan nilai (peningkatan) PFR atau FEV1 setelah pemberian inhalasi bronkodilator.

3.   Penurunan > 20% pada FEV1 (PD₂₀ atau PC₂₀) setelah provokasi bronkus dengan metakolin atau histamin

Klasifikasi derajat penyakit asma anak

Parameter klinis, kebutuhan obat, dan faal paru	Asma Episodik Jarang	Asma Episodik Sering	Asma Persisten
1. Frekuensi serangan	< 1x / bulan	> 1x / bulan	Sering
2. Lama serangan	< 1 minggu	> 1 minggu	Hampir sepanjang tahun, tidak ada remisi
3. Intensitas serangan	Biasanya ringan	Biasanya sedang	Biasanya berat
4. Di antara serangan	Tanpa gejala	Sering ada gejala	Gejala siang dan malam
5. Tidur dan aktivitas	Tidak terganggu	Sering terganggu	Sangat terganggu
6. Pemeriksaan fisis di  luar serangan	Normal	Mungkin terganggu	Tidak pernah normal
7. Obat pengendali (anti inflamasi)	Tidak perlu	Perlu	Perlu
8. Uji faal paru (di luar serangan)	PEF/FEV1 > 80%	PEF/FEV1 60 – 80%	PEF/FEV1 < 60% Variabilitas 20-30%
9. Variabilitas faal paru (bila ada serangan)	> 15%	>30%	>50%

PREVENSI DAN INTERVENSI DINI

Atopi merupakan faktor risiko yang nyata untuk menetapnya hiperreaktivitas bronkus dan gejala asma. Terdapat hubungan antara pajanan alergen dengan sensitisasi. Pajanan yang tinggi berhubungan dengan peningkatan gejala asma pada anak.

Pengendalian lingkungan harus dilakukan untuk setiap anak asma. Penghindaran terhadap asap rokok merupakan rekomendasi penting. Keluarga dengan anak asma dianjurkan tidak memelihara binatang berbulu. Perbaikan ventilasi ruangan, dan penghindaran kelembaban kamar perlu untuk anak yang sensitif terhadap debu rumah dan tungaunya.

Sumber :

Pedoman Nasional Asma Anak – UKK Pulmonologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia 2004